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無料テンプレート·Excel（.xlsx）・3シート·更新 2026年10月18日·FUKULO（合同会社商陣）

持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）のエクセルテンプレート（期限の自動判定つき・無料）

重機を現場に持ち込むときに元請へ出す持込機械等使用届のExcelです。年次（特定）・月次の自主検査の日と、検査証・車検・任意保険の有効期限を入れると、搬出予定日までに切れるものがあるかを機械ごとに表示します。

持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）（Excel・16KB）登録不要・無料。シート：記入用／記入例／説明
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持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）の中身（全シート）

ダウンロードできるExcelを、そのまま表示しています。上のタブでシートを切り替えられます。

持込機械等（移動式クレーン・車両系建設機械等）使用届
全建統一様式第9号の記載項目に沿った様式です。機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請のときはその会社）の代表者が、所長に届け出ます。元請の指定の様式があれば、そちらに従ってください。
提出日事業所の名称
所長名　　　　　殿一次会社名
持込会社名・代表者名使用会社名・代表者名
所有会社名・代表者名電話
下記の機械等を、点検表により点検・整備したうえで持ち込み・使用しますので、お届けします。使用にあたっては関係法令に定められた事項を守ります。
No.機械名名称・メーカー規格・性能製造年管理番号自社・リース持込年月日搬出予定年月日運転者（取扱者）資格の種類年次（特定）自主検査の日月次自主検査の日検査証・車検の有効期限任意保険の有効期限期限の確認（自動）
1
2
（空欄があと4行つづきます）
年次：車両系建設機械・移動式クレーンは1年以内ごとに1回の定期自主検査（車両系建設機械は特定自主検査）。月次：1月以内ごとに1回。検査証：移動式クレーン検査証（有効期間は原則2年）。車検は自動車検査証の有効期限。
持込時の点検表（所有会社と持込会社が、点検したら「✓」）
区分点検事項所有会社の確認持込会社の確認メモ
移動式クレーン巻過防止装置・過負荷防止装置（過負荷警報装置）
移動式クレーンフックのはずれ止め
移動式クレーン旋回警報装置・起伏制御装置
移動式クレーンワイヤロープ・玉掛用具の損傷
移動式クレーンアウトリガー
車両系建設機械ヘッドガード・各種ロック
車両系建設機械バケット・ブレード・ブーム・アームの損傷
車両系建設機械後方の確認（各種ミラー・後方監視装置）
共通ブレーキ・クラッチ・操作装置の機能
共通警報装置・前照灯・方向指示器
共通タイヤ・クローラ（走行装置）
機械の特性・使用上の注意（接触防止の措置など）
元請の受付番号受付確認者・日付
持込機械等（移動式クレーン・車両系建設機械等）使用届
全建統一様式第9号の記載項目に沿った様式です。機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請のときはその会社）の代表者が、所長に届け出ます。元請の指定の様式があれば、そちらに従ってください。
提出日2026/11/02事業所の名称株式会社サンプル建設 〇〇ビル新築工事作業所
所長名佐藤 一郎 殿一次会社名株式会社サンプル工業
持込会社名・代表者名株式会社〇〇解体 代表取締役 〇〇 〇〇（二次）使用会社名・代表者名株式会社〇〇解体 代表取締役 〇〇 〇〇
所有会社名・代表者名〇〇リース株式会社（K-01・K-03）／自社（K-02）電話03-0000-3000
下記の機械等を、点検表により点検・整備したうえで持ち込み・使用しますので、お届けします。使用にあたっては関係法令に定められた事項を守ります。
No.機械名名称・メーカー規格・性能製造年管理番号自社・リース持込年月日搬出予定年月日運転者（取扱者）資格の種類年次（特定）自主検査の日月次自主検査の日検査証・車検の有効期限任意保険の有効期限期限の確認（自動）
1移動式クレーン〇〇製 ラフテレーンクレーン吊り上げ荷重 25t2018K-01リース2026/11/162026/11/20〇〇 〇〇移動式クレーン運転士免許2026/03/102026/11/022027/05/312027/03/31搬出予定日まで期限内
2車両系建設機械（解体用）〇〇製 解体機機体質量 3t2020K-02自社2026/11/092026/12/18△△ △△車両系建設機械（解体用）運転技能講習2025/12/052026/10/282027/01/312027/02/28年次の検査が使用中に切れる：期限前に受ける
3車両系建設機械（整地等）〇〇製 ミニバックホウ機体質量 2.8t2021K-03リース2026/11/092027/01/29□□ □□小型車両系建設機械（整地等）特別教育2026/04/202026/10/302027/04/30月次の検査の日が使用中に来る：毎月行う
4
5
（空欄があと1行つづきます）
年次：車両系建設機械・移動式クレーンは1年以内ごとに1回の定期自主検査（車両系建設機械は特定自主検査）。月次：1月以内ごとに1回。検査証：移動式クレーン検査証（有効期間は原則2年）。車検は自動車検査証の有効期限。
持込時の点検表（所有会社と持込会社が、点検したら「✓」）
区分点検事項所有会社の確認持込会社の確認メモ
移動式クレーン巻過防止装置・過負荷防止装置（過負荷警報装置）✓✓
移動式クレーンフックのはずれ止め✓✓
移動式クレーン旋回警報装置・起伏制御装置✓✓
移動式クレーンワイヤロープ・玉掛用具の損傷✓✓
移動式クレーンアウトリガー✓✓
車両系建設機械ヘッドガード・各種ロック✓✓
車両系建設機械バケット・ブレード・ブーム・アームの損傷✓✓
車両系建設機械後方の確認（各種ミラー・後方監視装置）✓✓
共通ブレーキ・クラッチ・操作装置の機能✓✓
共通警報装置・前照灯・方向指示器✓✓
共通タイヤ・クローラ（走行装置）✓✓
機械の特性・使用上の注意（接触防止の措置など）K-01：吊り荷の下に人を入れない。合図者 △△ △△。K-02・K-03：作業範囲をカラーコーンで区切り、誘導員を置く。
元請の受付番号受付確認者・日付
持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）
配布元安全書類フクロウ（FUKULO／合同会社商陣） https://anzen.fukulo.com/templates/
シート構成「記入用」（空欄）・「記入例」（書き方の見本）・「説明」の3枚です。
使い方上の欄に提出日・事業所・持込会社・使用会社・所有会社を書きます。表には機械ごとに1行で、規格・持込年月日・搬出予定年月日・運転者と資格・自主検査の日・期限を入れます。期限の確認は自動で出ます。持込時の点検表に「✓」を入れてから、元請の受付を受けます。
判定の付け方機械ごとに上から順に1つだけ表示します。搬出予定日が空欄なら「搬出予定日を入れる」。年次の検査日から12か月後が搬出予定日より前なら「年次の検査が使用中に切れる」。月次の検査日から1か月後が搬出予定日より前なら「月次の検査の日が使用中に来る：毎月行う」。検査証・車検の期限、保険の期限が搬出予定日より前なら、それぞれ「使用中に切れる」。どれにも当たらなければ「搬出予定日まで期限内」です。
自社に合わせて直すなら点検表の項目は、元請や機械の種類に合わせて差し替えてください。自社の点検表で点検したときは、その点検表を添付する形でもかまいません。
気をつけること記入例の会社名・機械・日付はすべて架空です。期限の確認の列（数式）は上書きしないでください。
ご利用にあたっての注意無料でお使いいただけます。社内での利用・改変・印刷は自由です。この様式そのものの再配布・販売はご遠慮ください。記入例の会社名・人名・日付・数値はすべて架空です。元請の指定の様式がある場合は、そちらに従ってください。提出は元請・各窓口の最新の様式と決まりで確かめてください。
関係する法令等労働安全衛生規則 第167条（車両系建設機械の1年以内ごとの定期自主検査）・第168条（1月以内ごと）・第169条（記録を3年保存）・第169条の2（特定自主検査）・第170条（作業開始前点検） https://laws.e-gov.go.jp/law/347M50002000032 ／クレーン等安全規則 第60条（移動式クレーン検査証の有効期間は2年）・第63条（検査証の備付け）・第76条〜第78条（年次・月次の自主検査、作業開始前の点検） https://laws.e-gov.go.jp/law/347M50002000034
更新日2026年10月18日
安全書類フクロウについて作業員名簿・再下請負通知書・工事安全衛生計画書など、元請に出す安全書類を記入例つきの無料Excelと解説でまとめた専門サイトです。 https://anzen.fukulo.com/

実際の画面：持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）のExcel。社名・人名は架空です。印刷はA4・余白10mmに合わせてあります。

持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）を使う場面

  • 移動式クレーンやバックホウを現場に持ち込む前
  • リースの重機の検査の日と期限を、持ち込む前に確かめるとき
  • 使う期間が延びて、搬出予定日を直すとき

持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）の項目と書き方

項目書き方
持込会社・使用会社・所有会社持ち込む会社、使う会社、機械の持ち主（リース会社など）を書きます。
機械ごとの欄機械名・メーカー・規格・製造年・管理番号・持込年月日・搬出予定年月日・運転者と資格を書きます。
検査と期限年次（特定）自主検査の日、月次自主検査の日、検査証・車検の有効期限、任意保険の有効期限を書きます。
期限の確認（自動）搬出予定日までに切れる期限があると、何が切れるかを表示します。
持込時の点検表所有会社と持込会社が、点検事項ごとに「✓」を入れます。

持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）を使う前に確かめること

このテンプレートは、安全書類フクロウが一次資料（法令・国や自治体の手引き）を確かめて作った書式です。提出先（元請・役所）に指定の様式がある場合は、その様式が優先します。記入例の会社名・人名・金額はすべて架空です。作り方と確かめた資料の考え方は編集方針にまとめています。

持込機械等使用届（移動式クレーン・車両系建設機械）のよくある質問

自主検査の日は何を書きますか？

車両系建設機械・移動式クレーンは、1年以内ごとに1回と1月以内ごとに1回の定期自主検査が決まっています（労働安全衛生規則 第167条・第168条、クレーン等安全規則 第76条・第77条）。直近の実施日を書きます。

特定自主検査とは何ですか？

車両系建設機械の1年以内ごとに1回の自主検査は、特定自主検査として資格のある人などが行うことになっています（労働安全衛生規則 第169条の2）。検査済みの標章の日付で確かめます。

電動工具も同じ届ですか？

電動工具・電気溶接機などは、別の様式（参考様式第6号の持込機械等使用届）で出す現場が多くあります。電動工具用の無料テンプレートも用意しています。

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