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無料テンプレート·Excel（.xlsx）・3シート·更新 2026年10月18日·FUKULO（合同会社商陣）

新規入場者調査票（新規入場者アンケート）のエクセルテンプレート（注意表示つき・無料）

新しく現場に入る人が入場の日に書く、新規入場者調査票のExcelです。生年月日から年齢が出て、18歳未満・65歳以上の人には確認の表示が出ます。アンケートの答えから、特別加入や健康診断、送り出し教育の確かめが要る人も分かります。

新規入場者調査票（アンケート）（Excel・16KB）登録不要・無料。シート：記入用／記入例／説明
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新規入場者調査票（アンケート）の中身（全シート）

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新規入場者調査票
全建統一様式の参考様式第4号の記載項目に沿った様式です。新しく現場に入る人が、入場の日に自分で書きます。元請の指定の様式があれば、そちらに従ってください。
この調査票の個人情報は、安全衛生管理と緊急時の連絡・対応のために使います。法令で定める場合を除いて第三者には渡さず、要らなくなったら責任を持って処分します。
新規入場日作業所
ふりがな血液型
氏名生年月日
年齢（自動）年齢の確かめ（自動）
現住所
電話番号職種
緊急連絡先
氏名続柄電話番号現住所
あなたが働いている会社との関係
事業者名（一次）所属会社（　次）
雇用年月日雇用契約書（取り交わし済・未だ）
アンケート（答えを右の欄に書く）
あなたは一人親方・中小事業主ですか（はい・いいえ）
「はい」の人：労災保険に特別加入していますか（している・未加入）
建設現場で働きはじめてどのくらいですか（1年以内・1年〜3年・3年以上）
健康診断を受けましたか（受けた年月・受けていない）
最近の健康状態はどうですか（よい・まあまあ・あまりよくない）
この現場に来る前に、事業主から送り出し教育を受けましたか（はい・いいえ）
注意の表示（自動）
資格（持っているものに「○」）
区分資格○
技能講習（作業主任者）足場の組立て等
技能講習（作業主任者）型枠支保工の組立て等
技能講習（作業主任者）有機溶剤
技能講習（作業主任者）地山の掘削
技能講習（作業主任者）石綿
技能講習（作業者）玉掛け（1t以上）
技能講習（運転）1t以上5t未満の移動式クレーン
技能講習（運転）3t以上の車両系建設機械
技能講習（運転）10m以上の高所作業車
技能講習（運転）1t以上のフォークリフト
特別教育研削といしの取替え等
特別教育アーク溶接等
特別教育足場の組立て等
特別教育フルハーネス型安全帯（墜落制止用器具）
特別教育10m未満の高所作業車
特別教育その他（　　　）
「○」の数（自動）
誓約
私は、この現場で新規入場者教育を受けました。作業所の決まりと安全の基準を守り、自分と周りの人の安全に気を配って作業します。小さなけがでも、その日のうちに必ず報告します。危ない場所を見つけたら、すぐに安全衛生責任者か元請の職員に知らせます。個人情報の扱いについて了承しました。
回答者の自筆サイン元請の確認
新規入場者調査票
全建統一様式の参考様式第4号の記載項目に沿った様式です。新しく現場に入る人が、入場の日に自分で書きます。元請の指定の様式があれば、そちらに従ってください。
この調査票の個人情報は、安全衛生管理と緊急時の連絡・対応のために使います。法令で定める場合を除いて第三者には渡さず、要らなくなったら責任を持って処分します。
新規入場日2026/11/04作業所株式会社サンプル建設 〇〇ビル新築工事作業所
ふりがなわたなべ さぶろう血液型O型
氏名渡辺 三郎生年月日1990/09/03
年齢（自動）36年齢の確かめ（自動）
現住所東京都サンプル区〇〇2-3-4
電話番号090-0000-0000職種ボード工
緊急連絡先
氏名続柄電話番号現住所
渡辺 春子妻090-0000-1111東京都サンプル区〇〇2-3-4
あなたが働いている会社との関係
事業者名（一次）株式会社サンプル工業所属会社（　次）有限会社〇〇ボード（二次）
雇用年月日2012/04/01雇用契約書（取り交わし済・未だ）取り交わし済
アンケート（答えを右の欄に書く）
あなたは一人親方・中小事業主ですか（はい・いいえ）いいえ
「はい」の人：労災保険に特別加入していますか（している・未加入）
建設現場で働きはじめてどのくらいですか（1年以内・1年〜3年・3年以上）3年以上
健康診断を受けましたか（受けた年月・受けていない）受けた（2025年9月）
最近の健康状態はどうですか（よい・まあまあ・あまりよくない）よい
この現場に来る前に、事業主から送り出し教育を受けましたか（はい・いいえ）はい
注意の表示（自動）
資格（持っているものに「○」）
区分資格○
技能講習（作業主任者）足場の組立て等
技能講習（作業主任者）型枠支保工の組立て等
技能講習（作業主任者）有機溶剤
技能講習（作業主任者）地山の掘削
技能講習（作業主任者）石綿
技能講習（作業者）玉掛け（1t以上）○
技能講習（運転）1t以上5t未満の移動式クレーン
技能講習（運転）3t以上の車両系建設機械
技能講習（運転）10m以上の高所作業車
技能講習（運転）1t以上のフォークリフト
特別教育研削といしの取替え等○
特別教育アーク溶接等
特別教育足場の組立て等○
特別教育フルハーネス型安全帯（墜落制止用器具）○
特別教育10m未満の高所作業車
特別教育その他（　　　）
「○」の数（自動）4
誓約
私は、この現場で新規入場者教育を受けました。作業所の決まりと安全の基準を守り、自分と周りの人の安全に気を配って作業します。小さなけがでも、その日のうちに必ず報告します。危ない場所を見つけたら、すぐに安全衛生責任者か元請の職員に知らせます。個人情報の扱いについて了承しました。
回答者の自筆サイン元請の確認
新規入場者調査票（アンケート）
配布元安全書類フクロウ（FUKULO／合同会社商陣） https://anzen.fukulo.com/templates/
シート構成「記入用」（空欄）・「記入例」（書き方の見本）・「説明」の3枚です。
使い方新規入場日と作業所を入れ、本人が氏名・生年月日などを書きます。アンケートは右の欄に、かっこの中の言葉で答えます（例：はい・いいえ）。資格は持っているものに「○」を付けます。最後に誓約を読んで自筆でサインし、元請の確認を受けます。
判定の付け方年齢は新規入場日の時点で計算し、18歳未満なら「就業制限の業務に就かせない」、65歳以上なら「元請の決まりを確かめる」と出ます。一人親方・中小事業主で特別加入が「している」でないとき、健康診断を「受けていない」とき、体調が「あまりよくない」とき、送り出し教育が「いいえ」のときに、注意の表示が出ます。
自社に合わせて直すなら元請の決めた設問や資格の一覧があるときは、行を差し替えて使えます。注意の表示はアンケートの答えの言葉で判定しているので、選択肢の言葉を変えたら数式の言葉も直してください。
気をつけること記入例の人名・住所・電話番号はすべて架空です。年齢と注意の表示の欄（数式）は上書きしないでください。書き終わった調査票は個人情報なので、保管の場所と期間を決めておきます。
ご利用にあたっての注意無料でお使いいただけます。社内での利用・改変・印刷は自由です。この様式そのものの再配布・販売はご遠慮ください。記入例の会社名・人名・日付・数値はすべて架空です。元請の指定の様式がある場合は、そちらに従ってください。提出は元請・各窓口の最新の様式と決まりで確かめてください。
関係する法令等労働安全衛生規則 第642条の3（建設業の特定元方事業者は、新しく作業に就く関係請負人の作業従事者への周知のため、場所や資料の提供などを行う）・第35条（雇入れ時等の教育の8項目） https://laws.e-gov.go.jp/law/347M50002000032 ／労働基準法 第62条（18歳未満の危険有害業務の就業制限） https://laws.e-gov.go.jp/law/322AC0000000049
更新日2026年10月18日
安全書類フクロウについて作業員名簿・再下請負通知書・工事安全衛生計画書など、元請に出す安全書類を記入例つきの無料Excelと解説でまとめた専門サイトです。 https://anzen.fukulo.com/

実際の画面：新規入場者調査票（アンケート）のExcel。社名・人名は架空です。印刷はA4・余白10mmに合わせてあります。

新規入場者調査票（アンケート）を使う場面

  • 新規入場の日に、入場する人に書いてもらうとき
  • 入場の前に、所属会社で下書きしておくとき
  • 資格の有無を、作業の割り当ての前に確かめたいとき

新規入場者調査票（アンケート）の項目と書き方

項目書き方
本人の情報氏名・生年月日・血液型・現住所・電話番号・職種を書きます。年齢は自動で出ます。
緊急連絡先家族などの氏名・続柄・電話番号・住所を2人まで書きます。
所属とアンケート一次・所属会社・雇用年月日・雇用契約書の有無と、6つの設問に答えます。
注意の表示（自動）特別加入・健康診断・体調・送り出し教育で、確かめが要るときに表示が出ます。
資格と誓約持っている資格に○を付け、誓約を読んで自筆でサインします。

新規入場者調査票（アンケート）を使う前に確かめること

このテンプレートは、安全書類フクロウが一次資料（法令・国や自治体の手引き）を確かめて作った書式です。提出先（元請・役所）に指定の様式がある場合は、その様式が優先します。記入例の会社名・人名・金額はすべて架空です。作り方と確かめた資料の考え方は編集方針にまとめています。

新規入場者調査票（アンケート）のよくある質問

新規入場者調査票と作業員名簿の違いは？

作業員名簿は会社が作業員をまとめて元請に出す書類、新規入場者調査票は入場する本人が書く書類です。調査票には緊急連絡先・体調・送り出し教育など、本人に聞く項目が入っています。

紙とExcelのどちらで書いてもらいますか？

入場の日に本人の自筆が要る元請が多いので、印刷して書いてもらう使い方が一般的です。事前に会社で下書きし、当日に本人が確かめてサインする形にすると、受付が短くなります。

個人情報の扱いはどう書けばいいですか？

シートの冒頭に、使う目的・第三者に渡さないこと・処分のしかたを書いた一文を入れています。元請の決まった文があれば、そちらに差し替えてください。

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