有機溶剤・特定化学物質等持込使用届のエクセルテンプレート（区分の色の表示つき・無料）
塗料・接着剤・シンナー・灯油などを現場に持ち込んで使うときに元請へ出す届のExcelです。種別に「第2種有機溶剤等」などと書くと、掲示に使う区分の色が出ます。SDS（安全データシート）が無い材料には、取り寄せる表示が出ます。
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届の中身（全シート）
ダウンロードできるExcelを、そのまま表示しています。上のタブでシートを切り替えられます。
| 有機溶剤・特定化学物質等持込使用届 | |||||||||
| 全建統一様式第11号の記載項目に沿った様式です。有機溶剤・特定化学物質・危険物を持ち込んで使う会社が、使う前に所長に届け出ます。元請の指定の様式があれば、そちらに従ってください。 | |||||||||
| 提出日 | 事業所の名称 | ||||||||
| 所長名 | 殿 | 一次会社名 | |||||||
| 使用会社名（ 次） | 現場代理人（現場責任者） | ||||||||
| 下記の有機溶剤・特定化学物質等を持ち込み・使用しますので、お届けします。使用にあたっては、SDS（安全データシート）の内容を掲示して作業員に知らせ、関係法令を守ります。 | |||||||||
| No. | 使用材料（用途） | 商品名 | メーカー名 | 搬入量 | 種別 | 含有成分 | 区分の色（自動） | SDS（有・無） | 確認（自動） |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| （空欄があと4行つづきます） | |||||||||
| 種別の例：第1種有機溶剤等・第2種有機溶剤等・第3種有機溶剤等・特定化学物質（第◯類）・危険物（引火性の物など）。どれに当たるかは、SDSの成分と法令の区分で確かめます。 | |||||||||
| 作業主任者等の氏名 | 作業主任者の資格 | ||||||||
| 使用場所 | |||||||||
| 保管場所 | |||||||||
| 使用機械又は工具 | |||||||||
| 使用期間（自）（予定） | 使用期間（至）（予定） | ||||||||
| 作業手順書の添付（有・無） | SDSの添付（有・無） | ||||||||
| 換気等の対策（行うものに「済」） | |||||||||
| 対策 | 済・該当なし | メモ | |||||||
| 窓・開口を開けて換気する | |||||||||
| 送風機・局所排気装置を使う | |||||||||
| 有機ガス用防毒マスクなど呼吸用保護具を用意する | |||||||||
| 区分の色と注意事項を、見やすい場所に掲示する | |||||||||
| 火気を近くで使わない（灯油は別の場所で保管） | |||||||||
| 空き缶・ウエスはふた付きの容器で持ち帰る | |||||||||
| 「済」の数（自動） | |||||||||
| 有機溶剤・特定化学物質等持込使用届 | |||||||||
| 全建統一様式第11号の記載項目に沿った様式です。有機溶剤・特定化学物質・危険物を持ち込んで使う会社が、使う前に所長に届け出ます。元請の指定の様式があれば、そちらに従ってください。 | |||||||||
| 提出日 | 2026/11/02 | 事業所の名称 | 株式会社サンプル建設 〇〇ビル新築工事作業所 | ||||||
| 所長名 | 佐藤 一郎 殿 | 一次会社名 | 株式会社サンプル工業 | ||||||
| 使用会社名（ 次） | 株式会社サンプル工業（一次） | 現場代理人（現場責任者） | 山田 太郎 | ||||||
| 下記の有機溶剤・特定化学物質等を持ち込み・使用しますので、お届けします。使用にあたっては、SDS（安全データシート）の内容を掲示して作業員に知らせ、関係法令を守ります。 | |||||||||
| No. | 使用材料（用途） | 商品名 | メーカー名 | 搬入量 | 種別 | 含有成分 | 区分の色（自動） | SDS（有・無） | 確認（自動） |
| 1 | 塗装（ボードの継ぎ目の下地） | 〇〇ラッカーシンナー（例） | 〇〇塗料 | 16L×2缶 | 第2種有機溶剤等 | トルエン・キシレン（例：SDSの成分欄から写す） | 黄（第2種） | 有 | |
| 2 | 床の接着 | 〇〇床用接着剤（例） | 〇〇化学 | 18kg×4缶 | 第2種有機溶剤等 | 酢酸エチル（例：SDSの成分欄から写す） | 黄（第2種） | 有 | |
| 3 | 採暖（ジェットヒーター） | 灯油 | ― | 18L×2缶 | 危険物（引火性の物） | 灯油 | ―（有機溶剤の区分なし） | 有 | |
| 4 | 防水の下地 | 〇〇プライマー（例） | 〇〇工業 | 14kg×1缶 | 第2種有機溶剤等 | （SDSを取り寄せ中） | 黄（第2種） | 無 | SDSを取り寄せて添付する |
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 種別の例：第1種有機溶剤等・第2種有機溶剤等・第3種有機溶剤等・特定化学物質（第◯類）・危険物（引火性の物など）。どれに当たるかは、SDSの成分と法令の区分で確かめます。 | |||||||||
| 作業主任者等の氏名 | 鈴木 次郎（有機溶剤作業主任者技能講習 修了） | 作業主任者の資格 | 有機溶剤作業主任者技能講習 | ||||||
| 使用場所 | 3〜5階 各室（窓のある室から順に） | ||||||||
| 保管場所 | 1階 危険物保管庫（施錠・消火器あり）。使う分だけ持ち出す | ||||||||
| 使用機械又は工具 | 刷毛・ローラー・へら・ジェットヒーター | ||||||||
| 使用期間（自）（予定） | 2026/12/07 | 使用期間（至）（予定） | 2027/02/19 | ||||||
| 作業手順書の添付（有・無） | 有 | SDSの添付（有・無） | 有（No.4 は取り寄せ中） | ||||||
| 換気等の対策（行うものに「済」） | |||||||||
| 対策 | 済・該当なし | メモ | |||||||
| 窓・開口を開けて換気する | 済 | ||||||||
| 送風機・局所排気装置を使う | 済 | 送風機2台 | |||||||
| 有機ガス用防毒マスクなど呼吸用保護具を用意する | 済 | ||||||||
| 区分の色と注意事項を、見やすい場所に掲示する | 済 | 掲示板に貼る | |||||||
| 火気を近くで使わない（灯油は別の場所で保管） | 済 | ||||||||
| 空き缶・ウエスはふた付きの容器で持ち帰る | 済 | ||||||||
| 「済」の数（自動） | 6 | ||||||||
| 有機溶剤・特定化学物質等持込使用届 | |
| 配布元 | 安全書類フクロウ（FUKULO／合同会社商陣） https://anzen.fukulo.com/templates/ |
| シート構成 | 「記入用」（空欄）・「記入例」（書き方の見本）・「説明」の3枚です。 |
| 使い方 | 上の欄に提出日・事業所・使用会社を書きます。表には材料ごとに1行で、用途・商品名・メーカー名・搬入量・種別・含有成分（SDSの成分欄から写す）・SDSの有無を入れます。下に作業主任者・使用場所・保管場所・期間を書き、換気等の対策を「済」にして出します。 |
| 判定の付け方 | 区分の色は、種別に「第1種」とあれば「赤」、「第2種」なら「黄」、「第3種」なら「青」、どれでもなければ「―（有機溶剤の区分なし）」と出ます。確認は、SDSが「有」でなければ「SDSを取り寄せて添付する」、種別に「有機」とあって作業主任者の氏名が空欄なら「作業主任者の氏名を書く」と出ます。 |
| 自社に合わせて直すなら | 種別の書き方は「第2種有機溶剤等」「特定化学物質（第2類）」「危険物（引火性の物）」のように、法令の区分の言葉で書くと色の判定が合います。材料が7つ以上のときは、表の途中で行を挿入してください。 |
| 気をつけること | 記入例の商品名・成分・量は架空の例です。実際の成分は必ずSDSで確かめてください。区分の色と確認の欄（数式）は上書きしないでください。 |
| ご利用にあたっての注意 | 無料でお使いいただけます。社内での利用・改変・印刷は自由です。この様式そのものの再配布・販売はご遠慮ください。記入例の会社名・人名・日付・数値はすべて架空です。元請の指定の様式がある場合は、そちらに従ってください。提出は元請・各窓口の最新の様式と決まりで確かめてください。 |
| 関係する法令等 | 有機溶剤中毒予防規則 第19条（有機溶剤作業主任者の選任）・第24条（疾病の種類と症状・取扱い上の注意・応急処置などの掲示）・第25条（区分の色分けの表示：第1種 赤・第2種 黄・第3種 青） https://laws.e-gov.go.jp/law/347M50002000036 ／労働安全衛生法 第57条の2（通知対象物を譲渡・提供する者は、文書（SDS）を交付する） https://laws.e-gov.go.jp/law/347AC0000000057 |
| 更新日 | 2026年10月18日 |
| 安全書類フクロウについて | 作業員名簿・再下請負通知書・工事安全衛生計画書など、元請に出す安全書類を記入例つきの無料Excelと解説でまとめた専門サイトです。 https://anzen.fukulo.com/ |
実際の画面：有機溶剤・特定化学物質等持込使用届のExcel。社名・人名は架空です。印刷はA4・余白10mmに合わせてあります。
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届を使う場面
- 塗装・防水・床の接着などで、溶剤を含む材料を持ち込む前
- 採暖の灯油など、危険物を現場に置くとき
- 使う材料が増えて、届を出し直すとき
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届の項目と書き方
| 項目 | 書き方 |
|---|---|
| 材料ごとの欄 | 使用材料（用途）・商品名・メーカー名・搬入量・種別・含有成分・SDSの有無を書きます。 |
| 区分の色（自動） | 第1種は赤、第2種は黄、第3種は青と表示します。 |
| 確認（自動） | SDSが「有」でない材料、有機溶剤なのに作業主任者が空欄のときに表示が出ます。 |
| 使用場所・保管場所・期間 | 使う場所と、保管する場所（施錠・消火器など）を書きます。 |
| 換気等の対策 | 換気・保護具・掲示・火気・空き缶の処分などを「済」で確かめます。 |
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届を使う前に確かめること
このテンプレートは、安全書類フクロウが一次資料（法令・国や自治体の手引き）を確かめて作った書式です。提出先（元請・役所）に指定の様式がある場合は、その様式が優先します。記入例の会社名・人名・金額はすべて架空です。作り方と確かめた資料の考え方は編集方針にまとめています。
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届のよくある質問
種別はどうやって調べますか？
材料のSDS（安全データシート）の成分の欄と、法令の区分を見て確かめます。材料のラベルや成分表から写す書き方が、全建統一様式の注記にもあります。分からないときは、販売店やメーカーにSDSを求めます。
区分の色はどこで使いますか？
有機溶剤中毒予防規則 第25条で、屋内作業場などで有機溶剤業務を行うときは、区分を色分けなどで見やすい場所に表示することになっています。第1種は赤、第2種は黄、第3種は青です。
灯油も書きますか？
全建統一様式第11号の注記では、危険物の例としてガソリン・灯油・プロパン・アセチレンガスなどが挙げられています。採暖の灯油を現場に置くときも、元請の決まりに合わせて書きます。
安全書類（グリーンファイル）の書類を、無料のExcelでそろえる
安全書類フクロウでは、安全書類（グリーンファイル）の書類を10種類、記入用・記入例・説明の3シートつきのExcelで配っています。書き方の解説記事とあわせてお使いください。